PRIMUM NON NOCERE*

* Tıp okullarında öğrencilere öğretilen ana kurallardandır ve hekime her şeyden önce herhangi bir tıbbi müdahalenin yol açabileceği olası zararları hatırlatma vurgusu taşır. “Önce zarar verme” anlamına gelen Latince deyiştir. Primum nihil nocere olarak da kullanılır.

 

Yine Çalıştay. Sene 2013.
“Genel Sağlık Sigortasına Geçiş ve Sağlık Sisteminin Güçlendirilmesi Programı.”
Çalıştaya dört bürokrat, bir başhekim, yedi sivil toplum örgütü veya birliği başkanı, bir sendika başkanı ve bir hukukçuyla, bir ekonomist katkı yapmıştır. Türkiye Cumhuriyeti’nden de misafirler var. TC Sağlık Bakanlığı Müsteşar Yardımcısı, TC Sağlık Bakanlığı Döner Sermaye Müdürlüğü’nden ve TC Sosyal Güvenlik Kurumu satın almadan bir yetkili de çalıştayın konukları arasındadır.

Hedef KKTC’de yaşayan herkesi genel sağlık sigortası şemsiyesi altına alınmasıdır. Öğrencilerin ve adada ikamet eden tüm yabancıların sisteme dahil edilmesi düşünülüyor. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı çalışacak Genel Sağlık Sigortası Dairesi kurulmasına karar veriliyor. GSS için tek bir kurumsal yapının oluşturulması düşünülüyor ki bu sağlık hizmetinin bedelini ödeyen kurumların birbirinden ayrılmasını amaçladığından çok önemli bir gelişme. GSS Dairesi sağlık için kesilen primleri ve devlet katkısı için oluşan fonu tek elden yönetecek. GSS Dairesi, kamu hastanelerinden, eczanelerden, özel hastanelerden ve yurt dışındaki kurumlardan protokoller ve sözleşmeler yapıp hizmet alacak. Bununla ilgili standart bir ödeme modeli geliştirilecek. KKTC’de hizmet veren her hastane için “Döner Sermaye İşletmesi” kurulacak böylece tüm hizmetlerin kayda geçirilmesi ve suiistimallerin önlenmesi sağlanacaktır. Buraya en önemli bulduğum ve anlaşılması zor olmayan maddeleri aktarıyorum.

Döner sermaye gelirlerinin %50’sinin hastane ihtiyaçları için kullanılması, %30’unun hekimlere, %15’inin personele performans ücreti olarak ödenmesi tavsiye ediliyor. Geriye kalan %5 döner sermaye payı olarak ayrılacak deniliyor. Sunumda o kadar ayrıntılı düşünülmüş maddeler var ki buraya aktarabilmek çok zor. Her satırı çok iyi çalışılmış maddeler. Pahalı ilaç alımlarının önlenmesi, döner sermaye işletmelerinin kontrolü için merkezi döner sermaye işletmesi kurulması, merkezi e-sağlık sisteminin kurulması, Sağlık Bakanlığı bünyesinde kurulacak yeni dairelerle kalitenin ve akreditasyonun sağlanması tartışmaya açılan belli başlı konulardır. GSS’nin finansmanının aşağıda, bir sonraki çalıştaydan alıntılar yaparken verdiğim kaynaklardan sağlanacağı düşünülmektedir.

Diğer bir deyişle bir yıl sonra yapılacak çalıştayla konuşulacak şeyler neredeyse birbirinin aynısıdır. GSS için önemli olduğunu düşündüğüm ve buraya aktarmak istediğim iki konu var ancak GSS yerine, mevcut sağlık sisteminin iyileştirilmesi için çaba harcanması gerektiğini söyleyenlerin sayısı da az değildir. Ben de bu görüşe daha yakın duruyorum sanki. Bunca yıldır yaşadığımız olumsuzluklara rağmen kamunun kendini güçlü bir şekilde hissettireceği bir sağlık sistemi daha iyi olmaz mı acaba?

2016’da olacaktı

Birinci önemli konu, an itibariyle sağlık harcamalarının maliyetinin 356.6 milyon TL olduğu, GSS ile bunun 252 milyon TL’ye düşeceği ve toplanacak prim gelirlerinin 351 milyon TL olacağı hesaplanıyor. Bir diğer önemli konu ise sistemin ne kadar zaman içinde hayata geçirileceği ile ilgilidir. Önce geçiş için sağlık sistemi güçlendirilecek, sonra üç aşama ile ve toplam 31 ayda (yaklaşık üç yıl içinde) sisteme geçiş tamamlanacaktır. 2013 Kasım ayından itibaren çalışmalar hemen başlayacak ve 2016 yılı Haziran ayının sonunda nur topu gibi bir Genel Sağlık Sistemimiz olacaktır. Çalıştayı düzenleyenler bununla da yetinmemiş sistemin 2015 ile 2025 yılları arasındaki on yıllık projeksiyonunu sunumlarına eklemişlerdir! 

2014 yılında bu kez KKTC Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı birlikte “Genel Sağlık Sigortası Çalıştayı” düzenlemiştir. Genel Sağlık Sigortası’nın ülke genelinde yaygınlaşması projeksiyonuna göre 2017 yılında bu sistemdeki öngörülen gelir, gideri karşılayabilecek duruma gelecektir. Bugün 2019 yılının son ayında elimizde bir “Genel Sağlık Sigortası” sistemi hala yoktur. Buradaki finansal analizler tek başına incelenmesi ve uzun uzun konuşulması gereken konulardır. Bu çalıştay için gecesini gündüzüne katarak çalışanların emeklerine karşılık bulmamalarından dolayı çok üzgünüm. Bir vatandaş olarak yapamadığımız işlerin kaderimiz haline gelmiş olmasından dolayı da çok üzgünüm.

Devam edelim isterseniz. Sistemin çalışma prensipleri: “…Tüm emekli, dulluk, yetimlik aylığı alanların maaşlarının %2’si ki tamamen devlet tarafından karşılanacak, yoksul, muhtaç, sosyal yardım alanlar için asgari ücretin %6’sı, bu da tamamen devlet tarafından karşılanacak, hiçbir sosyal güvenlik kurumuna bağlı olmayanlar ve aylık geliri brüt asgari ücretin üzerinde olanların aylık gelirlerinin %6’sı, tümü kendileri tarafından karşılanacak sistemin gelir kalemlerindendir…”

Tüm kamu ve özel sektör çalışanlarının aylık brüt gelirlerinin %6’sı, %2 kendileri, %2’si işveren ve %2’si devlet tarafından karşılanacak, bağımsız çalışanların ise (kendi namına çalışanlar, iş sahipleri) belirledikleri aylık gelir üzerinden %6 prim ödeyeceklerdir. Bunun yine %2’si devlet tarafından karşılanacaktır. Bu sisteme dahil olacak hizmetler ise şöyle sıralanmıştır:

• Birinci basamak muayene, tanı ve tedavi hizmetleri

• İkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetleri

• İlk yardım ve acil tedavi hizmetleri

• Tedavi amaçlı görsel tanı ve laboratuvar hizmetleri

• İyileştirme amaçlı kullanılacak protez ve araç gereçler, gözlük çerçeve ve camları

• Diş ve diş eti hastalıklarının bakım ve tedavisi ile travma ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları

Daha sonra sistemin kapsadığı kişliler sıralanmış. Genel Sağlık Sigortası Fonu’nun ayrı bir yasa ile ve özerk bir kurum olarak çalışmasının sağlanacağı anlatılmıştır. Sistemin harcama kalemleri de tek tek ayrıntılı bir biçimde açıklanmıştır. KKTC’de 1.000 kişiye 1.66 doktor düştüğü, bunun TC’de 1.7, AB’de 3.4 olduğu, 1.000 kişiye düşen hemşire sayısın 2.66 olduğu bu çalıştayda açıklanmıştır. Hemşire sayısı oranı Türkiye’de 1.41, AB’de 7.45’tir. 1.000 kişiye düşen diş doktoru oranı ülkemizde 0.62 iken bu oran Türkiye’de 0.27, AB’de 0.60’tır. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığı’nın sunumlarında paylaştıkları  aşağıdaki maddeler aslında ne kadar başarısız olduklarının da bir göstergesi değil midir?

• Sağlık politikaları, yasalar, denetim, organizasyon ve finasman eksiklikleri ön plana çıkmaktadır. Sağlık Sistemi yeniden ele alınmalıdır.

•  Öncelik tedavi edici sağlık hizmetlerine verilmekte ve koruyucu sağlık hizmetleri ve hasta hakları ikinci plana atılmaktadır. Yasalar eksiktir, kökleşmiş sorunlar çözülememektedir.

• Tali sorun olarak, otomasyon, bilgi işlem sistemi eksiklikleri ön plana çıkmaktadır.

• Yasal mevzuat uygulanmamakta ve hukuk devletine olan inanç sarsılmaktadır.

• İlaç takip sistemine sahip olmamak büyük ilaç israfına neden olmaktadır.

• Kontrolsüz nüfus nedeni ile planlama yapılamamaktadır. İstatistiki veriler güvenilir değildir.

• Kurumlar arasında işbirliği ve iletişim yoktur.

Sağlık Bakanlığı’nın sunduğu Stratejik Plan birçok sorunu çözecek ayrıntılar içermektedir.

• Sağlık çalışanları maddi ve manevi tatmin edilmelidir.

• Standartizasyon ve otomasyon oluşturulmalı ve denetim sağlanmalıdır. Burada siyasi irade gerekmektedir.

• Gerçekçi nüfus verilerine göre ulusal sağlık politikası planlanmalı, teşkilat yasaları güncellenmelidir.

• Gerçek nüfusa göre kadrolar yeniden yapılandırılmalıdır. Sağlık çalışanlarının kamu çalışanlarından ayrı maaş ve özlük hakları düzenlenmelidir.

• Sağlık çalışanlarının sürekli eğitilmeleri sağlanmalıdır.

• Genel sağlık sigortası fonu oluşturulmalıdır.

• Hastanelerin ve tüm sağlık merkezlerinin alt ve üst yapıları yapılandırılmalıdır.

• Yurt dışı sevklerinin azaltılması için kurumların kapasiteleri artırılmalıdır.

• Hasta hakları yasası kabul edilmelidir.

• Kamu ve özel sağlık kurumları servislerinin entegrasyonu sağlanmalıdır.

• Elektronik reçete sistemine geçilmeli ve akılcı ilaç tüketimini sağlayacak bir sistem kurulmalıdır. 

• Gelir düzeyine göre artan oranlarda herkesten sağlık fonuna kesintiler yapılmalıdır.

• Sağlık Bakanlığı yeniden organize edilmelidir. Hukuk, İletişim, İstatistik ve ARGE birimleri kurulmalıdır.

• Sağlık çalışanları ülke ihtiyaçlarına göre ve uzun vadede düşünerek yetiştirilmelidir.

• Yöneticilik yapacak sağlık çalışanları yöneticilik eğitimi almalıdır.

• İhtiyaç görülmesi halinde belirli sağlık hizmetlerinin özel sektörden de talep edilmesi ancak bunun Sağlık Bakanlığı tarafından düzenlenmesi ve sıkı bir şekilde denetlenmesi sağlanmalıdır.

Yukarıda yazılanlardan sonra öğreniyoruz ki bunların takibi için Sağlık Bakanlığı çatısı altında kurulan dört komite çalışmaya başlamış ve hatta komitelerden biri olan standardizasyon ve Otomasyon Komitesi, otomasyonun büyük bir bölümünü tamamlamıştır. Diğer üç komiteyi de burada hatırlatmak istiyorum. Genel Sağlık Sigortası Komitesi, Sağlık Bakanlığı’nın Yeniden Organizasyonu Komitesi ve Sağlık Çalışanları Komitesi. Bu komitelere ne oldu dersiniz?
 

İstatistik Birimi ilk verileri

“2018 yılında, dört büyük hastaneye muayene için gelen hasta sayısı 905 bin 917”

KKTC Sağlık Bakanlığı 1 Ocak 2018-31 Aralık 2018 tarihleri arasında bakanlığa bağlı Yataklı Tedavi Kurumları ve Temel Sağlık Hizmetleri Dairesindeki birimlerindeki çalışmaların istatistiksel bir analizini yayınlamıştır. Bu çalışmayı Sağlık Bakanlığı İstatistik Birimi’nin hazırladığını öğreniyoruz. Hatırlayacaksınız, 2013 yılında düzenlenen çalıştayda mutlaka kurulması gerekir denilen birimdir Sağlık Bakanlığı İstatistik Birimi. 6 Nisan 2018 tarihinde kurulmuş ve çalışıyor olduğunu öğrenmiş oluyoruz. Yaptıkları işin çok önemli olduğunu düşünüyorum ben. Fakat kullandıkları verilerin doğruluğuna, kendilerinin yalancısıyım, kendilerinin de pek güvenmediğini söylersek, onlara haksızlık etmiş olur muyuz? 

Öncelikle raporun giriş bölümünde verilen bilgileri sizinle paylaşmak istiyorum. Çalışma beş büyük hastanenin dördündeki hasta bilgilerinin “uzmanlık” alanlarında çalışan personel tarafından sisteme girilmesini kapsamaktadır. Raporu hazırlayanlar,  değişkenlerin çok az bölümünün kullanılabilir durumda olduğunu ve girilen bilgilerin çok eksik olduğunu söylemektedir! Bazı değişkenlerde girilen bilgilerin tamamen yanlış olduğu söylenmektedir. Dosyadaki bilgilerden bir hastanın kaç defa muayene olduğu belli değildir. Daha sağlıklı bilgi için raporu hazırlayanlar “tanı tarama” alt dosyası açmışlar ve böylelikle daha sağlıklı hasta muayene bilgilerine ulaşabilmişlerdir. Raporla ilgili verilen teknik bilgileri bir kenara bırakıp çok değerli bulduğum çalışmayı bir an önce sizlerle paylaşmak istiyorum. Evet, her şeye rağmen çok değerli buluyorum.

2018 yılı içinde, dört büyük hastaneye muayene için gelen hasta sayısı 905.917 olarak gösterilmiştir. Bu ziyaretlerin 218.658 hasta tarafından yapıldığı belirtilmiştir. Yani aynı hastanın hastaneleri dört kez ziyaret ettiği düşünülmüştür. Hastaneler, Burhan Nalbantoğlu, Mağusa Devlet Hastanesi, Girne Akçiçek ve Cengiz Topel Hastaneleridir. Bu çalışmada baz alınan nüfus, Yüksek Seçim Kurulu’nun 7 Ocak 2018 tarihli yayınladığı seçmen listelerinde açıklanan 230.747 kişidir. Hastanelerde aylık ortalama muayene sayısı 20.000 kişidir.

İstatistik; belirli bir amaç için verilerin toplanması, sınıflandırılması, çözümlenmesi ve sonuçların yorumlanması esasına dayanır 

Rapordan veriler paylaşmaya devam etmeden önce, raporu hazırlayanların yönetici özeti ve giriş bölümlerinde açıkladıklarına bir göz atalım: “... Analizlerde kullanılan değişkenlerin bazıları analizlerde kullanılabilecek kalitede değildir. Kimi değişkenlerin adları vardır ama değişkene ait bilgi girilmemiştir. Kimi değişkenlerde girilen veriler çok eksiktir. Bazı değişkenlerde girilen bilgiler yanlıştır. Doktorların giriş yaptığı hasta bilgilerinden başvuran ve muayene olan kişilerin toplamda kaç hasta olduğunu anlamak olanaksızdır... Hasta dosya numaraları bilgilerinin Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Hastanesi’nde diğer hastanelere göre daha titizlikle girildiği sanılmaktadır!”

Raporda incelenen ve buraya tümünü aktarmaya kalksam çok uzun sürecek diğer başlıklara kısaca bakalım: 2018 yılı içinde hastanelerde yapılan aylık muayene sayıları, kadın ve erkek hasta muayene sayıları, yaş gruplarına göre muayene dağılımları, aylara göre yatan hasta sayılarının incelenmesi, tedavi sonuçlarına göre hastaların yatma sürelerinin dağılımı, servislere göre yatan hastaların yatma süresi dağılımlarının sonuçları incelenmiştir. Her biri ihtiyaçların belirlenmesi, bütçelerin oluşturulması, satın alınacak aletlerin ve ilaçların belirlenmesi açısından çok önemlidir ancak ne kadar güvenilirdir belli değildir!

Ve biz hala konuşuyoruz

Şimdi buraya elimdeki çok sayıdaki yasadan, tüzükten, düzenlemeden, belgeden, rapordan, istatistiki veriden, yaptığım görüşmelerden alıntılar yapmaya devam edebilirim. Bunları enine boyuna, her satırını tekrar tekrar okuyarak, yazarak birlikte incelemeye devam edebiliriz. Kırk yıldır söylenen, konuşulan şeylerin aynı olduğunu daha önce söylemiştik. Zaman aşımına uğrayan veya geçen yıllar içerisinde değişen, gelişen konular dışındaki birçok şeyin 1977 yılında da 2019 yılında da konuşulmaya devam ettiğini artık biliyoruz. Peki niye hep konuşup hiç yapamıyoruz? Çok konuşuyoruz, boş konuşuyoruz, az üretiyoruz, günlük işlerin peşinde çok zaman harcıyoruz, bilgi sahibi olmadan bize bahşedilen işlerin başına geçiyor, verilen görevlerin sorumluluklarını yerine getiremiyoruz. Acaba ondan mı sürekli duvara tosluyoruz? Sağlıkla ilgili herkes içinde bulunduğumuz çıkmazla ilgili olarak, şu anda yürütmenin başında görevde olanlar da, bu sistemin büyük paydaşı hekimler ve diğer sağlık çalışanları da, bu konuda çalışan sivil toplum kuruluşları, fizyoterapistler, psikologlar, eczacılar, diyetisyenler de aynı şeyi söylüyorlar: “Siyasi iradenin yetersizliği, beceriksizliği, sistemin içinde yer alan ve adını burada söylemek istemediğimiz bazı aktörlerin kamu kurumları üzerindeki baskıları ve siyasi kadroların zaafları, devlet ciddiyeti ile bağdaşmayacak ve ne yazık ki iç içe giren çıkar ilişkileri.”

Sağlık sisteminin düzeltilmesi, tüm ihtiyaçlara yanıt verebilmesi için yapılacak düzenlenmelerin sadece sistemin içinde çalışanların yararına olduğunu düşünmemek lazım. Yapılacak iyileştirmeler ülkede yaşayan tüm insanları ilgilendirir. Hekimlerin, hemşirelerin, sağlık çalışanlarının işlerini daha iyi şartlarda yapabilmesi için sağlanacak koşullar sadece onlara fayda sağlamaz. Daha iyi çalışan bir sistemin en büyük yararı hastanelerde derdine derman arayan vatandaşa değil midir?

Eğitim önemli; tek cümlede acı gerçek 

Sohbet ettiğim hekim arkadaşlarımdan biri şöyle diyor: “Bir ülkede eğitimde eşitlik ilkesi ve adalet yoksa, bir ülkenin insanları gelirlerinin %25’ini çocuklarını özel okullarda okutmak için harcıyorsa o ülkede her şey yanlış demektir!”