Dünyaca ünlü star Angelina Jolie’nin memelerini koruyucu amaçlı, herhangi bir hastalık henüz taşımadan cerrahi olarak aldırmasıyla birlikte,  bu alanda çok tartışılan gelişmeleri Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan, ADRES KIBRIS’a değerlendirmeye devam ediyor…

------------------

Meme kanseri gelişim riskini azaltıcı yaklaşımlar dört ana başlık altında toplanabilir:
- Yaşam biçiminde değişiklik yapılması
- Yakın izlem
- İlaçla Önleme (Kemoprevansiyon)
- Cerrahi Yaklaşımlar (risk azaltıcı mastektomi, risk azaltıcı ooferektomidir)
------------------

Dr. Mehmet İnan
Genel Cerrah

Meme kanseri gelişimi açısından yüksek riskli bireylerde alınacak temel önlem meme kanseri gelişme riskini azaltmayı amaçlamaktadır. Kanserden korunmanın yanında, erken tanı,  sağkalım avantajı ve kansere yakalanmış ve tedavi edilmiş bireylerde de hayat kalitesi artışı sağlamayı hedeflemektedir.
Meme kanseri gelişim riskini azaltıcı yaklaşımlar dört ana başlık altında toplanabilir:
- Yaşam biçiminde değişiklik yapılması
- Yakın izlem
- İlaçla Önleme (Kemoprevansiyon)
- Cerrahi Yaklaşımlar (risk azaltıcı mastektomi, risk azaltıcı ooferektomidir)

Yaşam biçiminde değişiklik yapılması

Fazla alkol alımı, obezite, östrojen-progesteron hormon replasman tedavileri, D vitamini eksikliği meme kanseri açısından risk artışına sebep olmaktadır.
Alkol tüketimi kadınlarda özellikle hormon reseptör pozitif meme kanseri riskini artırdığı gösterilmiştir. Alkol, östrojen seviyesini artırarak ve hücre içi DNA yapısını bozarak olumsuz etkisini göstermektedir. Hiç alkol almayan kadınlara göre günde 3 bardak alkol alan kadınlarda meme kanseri %15 oranında artmaktadır. Alınan miktar artışına bağlı olarak risk artışı devam etmektedir.
   Obezite özellikle post menapozal dönemde rastlanan meme kanserini artırdığı gösterilmiştir. Özellikle genç yaşlardan beri obez ve aşırı kilolu olan kişilerde menopoz sonrası yumurtalıkta üretilen östrojen hormonu yerini cilt altı depolanan yağ dokusuna devretmesi ile meme kanseri riski artmaktadır.
   Hormon replasman tedavileri (HRT) menopoz sonrası menopoz sorunlarını azaltmak için kullanılan ilaçlardır. Özellikle kombine yani östrojen ve progesteron birlikte içerenler kısa süreli kullanılsalar dahi meme kanseri riskini %75 artırmaktadırlar. Artırmanın yanında meme kanseri teşhis edildiğinde kanserin daha ileri bir evrede olduğu HRT alan hastalarda gösterilmiştir. Tek başına östrojen içeren replasman tedavisi uygulananlarda ise meme kanseri riski 10 yıl kullanıldıktan sonra artmaktadır.
   D vitamini kalsiyum emilimi ve kemik sağlığı açısından önemli bir hormondur. Bunun yanında kas ve sinir sistemi fonksiyonu ve immün sistemin düzgün çalışması açısından gereklidir. Araştırmalar göstermiştir ki D vitamini meme hücrelerinin normal büyümesini sağlarken, kanserli meme hücrelerinin çoğalmasını engelleyebilir. Bu nedenle D vitamininin aktif formu oluşabilmesi için haftanın en azından bazı günleri 15 dakika direk güneş ışığı altında kalmanın faydası vardır. Ülkemiz yeterince güneşli olmasına rağmen bazı kişiler direk güneş ışığından uzak kaldıkları için D vitamini seviyeleri düşük olabilir. Ayrıca yağlı deniz ürünleri, süt ve süt ürünleri de D vitamini açısından zengin olduğu unutulmamalıdır.
   Yukarıda sayılan faktörlerin meme kanseri gelişim riskini artırdığı bilinmesine rağmen yaşam tarzında yapılan değişiklikler, yani, alkollü içecekleri bırakmak, kilo vermek, D vitamini kan seviyesini normal seviyelere çıkartmak gibi önlemlerinin yüksek risk grubundaki bireylerde meme kanseri gelişim riskini azalttığı kesin olarak gösterilememiştir. Kısacası yüksek risk grubu dediğimiz BRCA gen mutasyonu taşıyanlarda, kanser öncesi lobuler karsinoma in situ veya diğer premalign lezyon taşıyan hasta grubunda, toraks bölgesine iyonize radyasyon alan hastalarda bu tür tedbirler tek başına yeterli değildir.

Yakın İzlem ve Tarama
    Meme kanserinin taramalarla erken teşhis edileceği ve meme kanserine bağlı ölümlerin azaltılacağı gösterilmiştir. 2000 yıllarına kadar meme kanserine bağlı ölümler meme kanseri taramalarının arttığı ülkelerde azalmaya başlamıştır. Tarama mamografisi meme kanserine bağlı ölümleri %25-30 oranında azaltmaktadır. Bununla birlikte BRCA taşıyıcılarında etkinliği sınırlıdır.
  Meme kanseri açısından yüksek risk oluşturan gurupta taramanın 40 yaşından önce başlatılması önerilmektedir. I. Derece akrabasında meme kanseri tanısı konulan yaştan 10 yıl önce tarama başlatılmalıdır. Bununla birlikte BRCA taşıyıcısı değilse 30 yaşından önce tarama yapılmamalıdır. BRCA taşıyıcıları, biyopsisinde lobuler intraepitelyel neoplazi, atipik duktal hiperplazi saptanan hastalar ve göğüs veya mediasten bölgesine ışın tedavisi almış hastalarda (tedaviden 8 yıl sonra veya en erken 25 yaşında olmak üzere) tarama erken başlatılmalıdır.
  Meme Kanserinin magnetik rezonans (MR) görüntüleme ile taranması yüksek riskli hastalar için uygundur. Diğer hasta grubunda tavsiye edilmez.
   Kısacası yüksek risk grubu hastalarında mamografi ile tarama diğer hastalara göre daha erken başlamalı ve magnetik rezonans tarama amacı ile kullanılmalıdır.

İlaçla Önleme (Kemoprevansiyon)

   Tamoksifen meme kanseri tedavisinde ve metastatik hastalık sırasında kullanılan bir ilaçtır. Bu ilaç kullanılırken karşı memede kanser gelişme oranını azalttığı gösterildikten sonra yüksek riskli hastalarda meme kanseri gelişim riskini azaltma amacı ile kullanılmaya başlanmıştır. Yüksek risk gurubuna sahip veya lobuler karsinoma in situ teşhisi almış kadınlarda Tamoksifen meme kanseri riskini azaltıcı bir seçenek olarak en çok 5 yıl olacak şekilde sunulmaktadır. BRCA gen mutasyonu taşıyıcıları ve toraks bölgesine radyasyon alan kadınlarda tedavi etkinliği bilgileri yeterli değildir.

***
 
Cerrahi Yaklaşımlar (risk azaltıcı mastektomi, risk azaltıcı ooferektomidir)

Meme kanseri riskini %90-95 azaltan müdahale

    Risk azaltıcı cerrahi tedavi uygulamaları risk azaltıcı (profilaktik) mastektomi ve risk azaltıcı ooferektomidir. Profilaktik mastektomi bilateral (her iki memeye) ya da kontralateral (önceden meme kanseri nedeni ile bir memesi alınan kadınlarda sağlam olan karşı memenin alınması anlamı taşır) olarak yapılabilir.
  Meme kanseri açısından yüksek riskli hastalarda önerilen bilateral mastektomi meme kanseri riskini %90-95 oranında azaltmaktadır. Bu önemli bir avantaj gibi durmaktadır ama meme kanserini bu denli azaltan bir ameliyatın sağkalım açısından yararı henüz yeterli veri ile desteklenmemiştir. Meme kanserinde bile memenin tamamen alınmadan (koruyucu mastektomi)  tedavisi mümkünken hasta olmamış kişilerde her iki memenin de alınması hala daha tartışma konularından biridir. Unutulmamalıdır ki bu tür ameliyatlarla tüm meme dokusunu çıkartmak olanaklı değildir. Bu neden ile meme kanseri gelişim riskini %100 azaltmak mümkün olamaz.
    Yüksek riskli hastalarda ve BRCA mutasyonu taşıyan hastalarda bilateral risk azaltıcı mastektomi planlanıyorsa mutlaka hastaya rekonstrüksiyon hakkında bilgi verilmelidir. Bu tür ameliyat geçiren hastalarda ameliyat sonrası yapılan değerlendirmelerde hastaların büyük bir kısmının sağlık, sosyal ve kozmetik sonuçlarından memnun olduğu ve bu ameliyatı yüksek risk grubundaki hastalara önereceklerini belirtmişlerdir.
  Yüksek risk grubundaki hastalarda eğer meme kanseri bir memede teşhis edilmişse diğer meme (kontralateral) eş zamanlı olarak veya kemoterapi sonrası alınan memeye rekonstrüksiyon sırasında ameliyatla çıkarılabilir. Yapılan çalışmalar hasta memnuniyetinin kozmetik sonuçla ilişkili olduğu kozmetik sonuçtan memnun olmayan %16 gibi bir hasta grubunun bu ameliyattan pişman olduklarını göstermiştir.
Genç, meme kanseri dışında yaşamı tehdit eden başka bir hastalığı olmayan, erken evre meme kanseri nedeni ile hastalıklı memeye ameliyat ve rekonstrüksiyon önerilen yüksek riskli hastalarda bu tür bir ameliyat planlanmalıdır. Bu hasta grubu kuvvetli meme kanseri aile öyküsü olan, karşı memede prekanseröz lezyonlar ve mamografide yaygın mikrokalsifikasyon içeren hastalar oluşturmaktadır.
  Koruyucu, risk azaltıcı ooferektomi 40-50 yaşından önce yapılan kadınlarda 50-54 yaşında menopoza giren kadınlara oranla %45-50 oranında meme kanseri görülme sıklığı azalmaktadır. Genetik mutasyon taşıyan kadınlarda ise meme kanseri gelişme riski koruyucu ooferektomi ile birlikte %25-50 oranında azaltılmaktadır. Bununla birlikte koruyucu ooferektomi geçiren kadınlarda depresyon, osteoporoz, kardiovasküler sorunlar ve buna bağlı mortalite artmaktadır. BRCA mutasyonu taşımayan hastalara bu neden ile koruyucu ooferektomi önerilmemektedir.
   Sonuç olarak yüksek risk grubundaki hastaların hayat tarzı değişiklikleri, tarama veya ilaçla korunma yöntemleri meme kanseri gelişim şansını yeterince azaltmamaktadır. Özellikle BRCA gen mutasyonu taşıyanlarda sağkalım yönden yeterli veri olmamakla birlikte her iki memenin alınması meme kanseri açısından önemli oranda risk azaltıcı bir girişimdir.