Cemal MERT*
mertcemal@hotmail.com
I.
Solda olmanın önemli bir alametifarikası, sosyal politikalara öncelik vermek, temel toplumsal hizmetleri herkes için erişilebilir kılmak değil midir? Bu, erken kapitalizmde de böyleydi; emperyalizm çağında da böyle oldu; günümüz küreselleşme çağında da hâlâ böyledir. Sosyalist, komünist ve sosyal demokrat akımlar, farklı yöntemler, stratejiler ve taktikler önerip farklı yollar izleseler bile en azından söylem düzeyindeki iddia budur.
Kuzey Kıbrıs’ta son yirmi–yirmi beş yılda birçok toplumsal kazanım elimizden alınmıştır. Bu konuda en belirgin eğilim, halkın sosyal hizmetlere, sağlık ve eğitim hizmetlerine ve genel anlamda sosyal haklara eşit, kolay ve âdil erişim olanağının gitgide ortadan kalkıyor olmasıdır.
Bireysel kurtuluş, bireysel refah, emek karşılığı olmayan maddi olanaklara kolay erişme arzusu, “hepimiz için” olanı, toplumsal olanı, göz ardı etmemizi getiriyor. Elbette ülkemizdeki çarpık da olsa kapitalist üretim ilişkilerinin rolü öne sürülerek bu durumu olağanlaştırmak da mümkündür. Bu, teslimiyetçi bir duruş olsa da yaygın bir tutumdur. Ama bu tutum, asla solun tutumu olamaz. Hele de örgütlü solun...
Ülkemizde, “hepimiz için” olanı göz ardı etmenin ağır bedeli, şiddet, uyuşturucu, kumar, trafik kazaları, iş kazaları, boşanmalar, çocuk ve kadın istismarı, yolsuzluk, yozlaşma, kamu hizmetlerinin kalite düşüklüğü, göç ve yabancı düşmanlığı vb. oluyor. Gitgide, sahip olunan bireysel refahın da bu refaha sahip olmanın da anlamı kalmıyor. Öfke, nefret ve marazın hâkim olduğu bu atmosfer, toplumsal motivasyonu da köreltiyor. “Biz adam olmayız”, “herkes kötü”, “her şey kötüye gidiyor”, “yeycekler bizi”, “biz ne yapabiliriz ki” tarzı hâletiruhiye, her tarafı karabasan gibi sarıyor ya da “durum mademki böyle, gemisini kurtaran kaptan olunmalı” diyen açgözlüler ortalığa saçılıyor. Yenileşen solun önemli bir misyonu da burada öne çıkıyor: Bu atmosferi ters yüz etmek, “hepimizin olan”ı yeniden tanımlamak, ona sahip çıkmak, toplumsallığı ve dayanışmayı katılımcı ve demokratik tarzda yeniden kurmak…
Öfke, nefret ve marazın hâkim olduğu bu atmosferi yırtmanın sola yaraşan en önemli aracı, ekonomik ve mali olanaklardan bağımsız olarak (ister fakir ister varsıl koşullarda), sosyal hizmetler, eğitim ve sağlıkta eşit, kolay ve âdil erişim olanağının hepimize sunulması, halka dokunacak uygulamaların hayata geçirilmesidir. Aksi, “her koyun kendi bacağından asılır” ve “gemisini kurtaran kaptan” zihniyetinin tahakkümünün devamıdır. Bizim dışımızda olduğunu varsaydığımız ama aslında her gün yeniden üretilmesine katkı koyduğumuz statükonun devamına hizmet etmektir.
II.
Somut olarak sağlık sistemine gelirsek ne söyleyebiliriz?
Kesin olan, sağlıkta mevcut statükonun sürdürülemez olduğu ve bunun ya sol politikalarla halk yararına ya da halka rağmen sermaye eliyle dönüştürüleceği meselesidir. KKTC Anayasasının 8. Maddesi, “Eşitlik Hakkını” ve 45. Maddesi ise “Sağlık Hakkını” güvence altına almaktadır. (1) Ama bu hakların pratikte nasıl hayat bulacağı büyük oranda toplumsal güç dengeleri ve sol politikaların etkinliğine bağlıdır. Sol politika yoksa ne eşitlik ne de sağlık hakkı hâkim kılınabilir.
Bilindiği gibi, günümüzde sağlık hizmeti sunmak veya almak çok yüksek bir maliyet gerektirir. Yurttaşların bunun tümünü kendi ceplerinden karşılaması çoğu zaman olanaklı değildir. Hele ki kronik hastaların, yoğun bakım hastalarının ve çok spesifik tanı ve tedavilerin maliyetini bireysel olarak karşılamak mümkün değildir. Düşünün ki hasta olmak zaten dezavantajlı duruma düşmek demektir ve dezavantajlı olduğunuz bir durumda yüksek maliyetli sağlık harcamaları karşınıza çıkmaktadır. İşin özeti, günümüzde sağlık hizmetlerinin eşit, ulaşılabilir ve kaliteli olmasının esas koşulu, sağlık hizmetlerinin finansmanının kamu eliyle sağlanmasının garanti edilmesidir. Ancak bu cümleden, sağlık hizmetlerinin “beleş” olacağı ya da tüm sağlık hizmetlerinin, “devlet sağlık servisleri eliyle sunulacağı” anlamı çıkmamalıdır. Bazılarının iddia ettiğinin aksine, KKTC Anayasası eşitlik ve sağlık hakkını tanımlarken böyle bir hüküm içermez. İşte, sol olarak bu sorunsalı çözmek adına eskimiş takıntılarımızı aşmamız gerekir. Düğüm burasıdır. Bu düğüm çözülemez ve slogan düzeyinin ötesine geçilemezse, halka nitelikli ve ulaşılabilir bir sağlık hizmeti sunulması iddiası da havada kalacaktır.
Farklı ülkelerin sağlık hizmetlerini incelediğimiz zaman iki farklı yöntemin yaygınlığını görmekteyiz: Ana hatlarıyla, tüm sağlık hizmet finansmanının kamu bütçesi eliyle sağlandığı ülkeler ve tüm finansmanın kamu kontrollü sağlık sigorta fonlarıyla karşılandığı ülkeler… Aslında hiçbir ülkede (belki istisnalar hariç, Kuzey Kore? Küba? ABD?) saf bir finansman sistemi yoktur. Genelde karma finansal sistemler vardır. Yine tüm ülkelerde, az veya çok yurttaşın cebinden veya özel sağlık sigortaları tarafından karşılanan sağlık hizmetleri vardır. Esas olan her ülkenin kendi koşullarına uygun bir karma sistem oluşturabilmesidir. Biz de kendi ülkemizde ya böyle bir dönüşüm yaşarız ya da kaos bir süre daha devam eder.
Son yıllarda, benim de içinde bulunduğum çalışma gruplarından, yakından bildiğim bazı sağlık finansmanı proje çalışmaları yürütülmüştür. (Dr. Ahmet Gülle ve Dr. Salih İzbul’un bakanlık dönemlerinde...) Bu çalışmalar belirli bir aşamaya gelmekle birlikte esasen siyasi irade yoksunluğu, vizyonsuzluk, zümresel ve bürokratik engellemeler nedeniyle henüz hayat bulamamış, belirsiz bir geleceğe ötelenmiştir. Bu çalışmaların özü, temel sağlık hizmetlerinin, kronik hastalıkların, kanser ve bazı bulaşıcı hastalıkların tanı, tedavi ve rehabilitasyonuyla, kamu sağlık servislerinin finansmanının devlet bütçesinden sağlanmaya devam etmesinin yanı sıra, sisteme, Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamasıyla ekstra bir kamusal kaynak yaratılmasını öngörmektedir.
Uzun yıllardır, KKTC bütçesinden sağlık hizmetlerine ayrılan pay %5 ilâ %7 bandına sıkışmıştır. 2017 bütçesinde Sağlık Bakanlığı Bütçesi, 330 milyon TL ve %6.6 civarındadır. Bu ciddi bir finansman açığı yaratmaktadır ve bu açık yurttaşların cebinden karşılanmaktadır. Yurttaşın cebinden çıkan meblâğın da en az sağlık bütçesi kadar olduğu (300 milyon TL civarı) hesaplanmaktadır. Ayrıca sosyal sigortalılardan kesilen sağlık primleri de yaklaşık 150 milyon TL civarında olmakla beraber, bunun sağlığa giden kısmı, %20-25 oranını aşmamaktadır. OECD ortalamalarında ise sağlık bütçeleri %10-12 bandında seyretmektedir. (2)
Bu değerlendirmeler ışığında ülkemizdeki sağlık hizmetlerinin finansmanı için başlıca iki temel kaynak öngörülebilir. GSYİH’nın en az %10–12’sinin sağlığa ayrılması amacıyla, bütçe kaynakları (vergiler) ve Genel Sağlık Sigortası fonları (primler, katkı payları ve özel tüketim vergileri) seferber edilmelidir. Bu durumda yurttaşın doğrudan cepten yapacağı harcama hiçbir şekilde genel sağlık harcamaları tutarının %10’unu aşmamalıdır (Bazı diş tedavileri, estetik, kozmetik ve kapsam dışı diğer tıbbi uygulamalar için olan meblağ). İsteyen kişiler, kapsam dışı tedaviler için özel sağlık sigortası yaptırma olanağına da sahip olabilecektir. Bu sistemin ülkede yaşayan yurttaş olsun olmasın herkesi kapsam içine alması zorunluluğu da elbette göz ardı edilmemelidir.
Sözünü ettiğimiz karma sağlık finansman sistemi ülkemiz koşullarına en uygun sistem olarak öngörülmektedir. Böylece kişiler, kamu ve özel sağlık servislerine kolay erişim sağlayabilecektir. Doktor ve sağlık servisini seçme hakkının yanı sıra, sağlık hizmetlerinin kalitesi, sunumu ve sürekliliği de güvence altına alınmış olacaktır. Özel ve kamu sağlık servisleri yaratıcı bir rekabet içinde kendilerine çekidüzen vermek durumunda kalacaklardır. Verimlilik artacak, sistem kayıt altına gireceği için maliye daha fazla vergi toplama olanağına kavuşacaktır. Sağlık istatistikleri ve sağlık planlaması için muhteşem bir veri tabanı oluşacaktır. Çok yönlü bir hizmet olan sağlık hizmetleri sunumunun düzelmesi, ekonominin diğer sektörlerinde de kapasite artışı ve disipline yol açacaktır.
Sol politika adına burada önerilen sistemin yeni olan tarafı, solun bunca zamandır iddia ettiği ama ülkemizde gerçekleşmesi mümkün olmayan, “kamu sağlık servisleri aracılığıyla ve yalnızca bütçe finansmanıyla yurttaşlara eşit, kaliteli, kolay erişilebilir bir hizmet sunulabileceği” tezinden vazgeçilmesidir. Bu sistemde, kamu ve özel sağlık servislerinin entegre edilmesi ve sağlık harcamalarının finansmanının güvence altına alınması yoluyla bireylerin sağlığa erişim hakkının gerçekleşmesinin önünü açacak çağdaş bir politik anlayış esas alınmaktadır. Önerilen sistemde sağlığın sunumunun kim tarafından yapılacağı öncelikli değil, bireylerin sağlık hizmetlerine eşit, âdil ve sorunsuz erişiminin önünün açılması önceliklidir. Bu daha eşitlikçi, dayanışmacı ve daha âdil bir sistem olabilir.
Sağlık hizmetlerinde halkın memnuniyet düzeyinin yükseltilmesi, sosyal hizmetler ve eğitimde de benzer halk odaklı çözümler üretilmesi süreci, kültür alanında atılacak adımlarla tamamlanabildiği oranda, yenileşen sol, halkın gündelik yaşantısına dokunup, anlam katabilecektir.
*Dr., Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı.
Notlar:
(1) Anayasa Madde 8: (1) Herkes, hiçbir ayırım gözetilmeksizin, Anayasa ve yasa önünde eşittir, Hiçbir kişi, aile, zümre veya sınıfa ayrıcalık tanınamaz. (2) Devlet organları ve yönetim makamları, bütün işlemlerinde yasa önünde eşitlik ilkesine uygun olarak hareket etmek ve ayrıcalık yapmamak zorundadırlar. (3) Ekonomik bakımdan güçsüz olanların Anayasa ve yasalar ile elde ettikleri veya edecekleri kazanımlar, bu madde ileri sürülerek ortadan kaldırılamaz. Anayasa Madde 45: Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir.
(2) OECD ortalaması sağlık harcamaları, GSYİH’nin %10’u civarı iken KKTC GSYİH’de sağlık harcamalarının payı (%50 Bütçe + %50 Cepten olmak kaydıyla) %6-7 bandında seyretmektedir. Konuyla ilgili detaylı tablolar için şuraya bakınız: Daştan, İ. ve Çetinaya, V. (2015). Sosyal Güvenlik Dergisi, Cilt 5, Sayı 1, Sayfa 104-134.