“Test ve izolasyonla pandemi kontrolü”

Ödül Aşık ÜLKER

Coronavirüs Bilim Kurulu üyesi, YDÜ Tıbbi Genetik Bölüm Başkanı Prof. Dr. Nedime Serakıncı, Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) coronavirüsle mücadele konusunda çok sayıda test yapılması çağrısına dikkat çekerek, geniş çaplı test yapılmasının önemini vurguladı.

Küçük nüfuslu bir ülke olan İzlanda’nın çok test yaparak pandemiyi nasıl kontrol altına aldığını anlatan Prof. Dr. Serakıncı, “İzlanda’nın nüfusu 364 bin. İzlanda hükümeti geniş çaplı bir test uygulaması yaptı ve test konusunda son derece agresif bir test politikasının pandemi savaşının kalbini oluşturduğunu duyurarak, semptom göstermeyenlerin dahil test edilmesini istedi. Sonuçlar doğrultusunda da izlem, takip politikası uyguladı” diye konuştu.

İzlanda’da kısıtlı temas, kısmi sokağa çıkma yasağıyla aynı zamanda genişletilmiş testlerle pandemiyle savaşıldığını belirten Prof. Dr. Nedime Serakıncı, “Şu an için görünen odur ki İzlanda’da bu savaş kazanıldı” dedi.

Prof. Dr. Nedime Serakıncı “Bu yaklaşım, büyük nüfuslu ülkeler için zor olsa da, bizim gibi küçük ülkelerde uygulanabilir bir yöntem olarak önümüze çıkmaktadır. Bizim de İzlanda ile benzer nüfusa sahip bir ülke olduğumuzu göz önüne alarak uygun yetkilendirmelerle daha geniş bir tarama yapılabilir” diye konuştu.

Moleküler biyolojik ve genetik tanı testleri alanında 28 yıllık tecrübeye sahip olan Prof. Dr. Serakıncı, uluslararası deneyimler ve bilimsel çalışmalara göre, Covid-19’un tanısında herhangi bir testin tek başına kullanılması yaklaşımının doğru olmadığını da söyledi. “PCR, kısa süreli testler denilen kart testleri, klinik tablo ve radyoloji birlikte değerlendirilmeli ve kesin sonuca varılmalıdır. Böylece asemptomatik ve hafif pozitifler gözden kaçırılmamış olur” diyen Prof. Dr. Nedime Serakıncı, moleküler biyolojik tanı testlerinin tanı alanında tecrübesi olan uzman eğitimli kişilerce yapılması ve birden fazla kişi tarafından yorumlanmasının önemli olduğunu vurguladı.

“İki testin verdiği bilgi farklı”

Soru: Testler konusunda süregelen bir tartışma var. Bunlara açıklık getirmek için öncelikle ülkemizde yapılmakta olan iki çeşit testin neyi gösterdiğini anlatır mısınız?

Prof. Dr. Serakıncı: Her iki testin verdiği bilgi ve dolayısıyla klinikte kullanımı veya bir başka değişle kliniğe bilgi akışı farklıdır.

Öncelikle moleküler biyolojik tanı testi olan PCR’dan başlayacak olursak, bu yöntem varlığı gösterilmesi istenilen virüs ve bakteri taramalarında, bilimsel olarak “gerçek zamanlı PCR” dediğimiz altın standarttır ve hassaslığı son derece yüksektir.

Diğer test, ki halk arasında hızlı test olarak biliniyor, enfeksiyon ajanının varlığını tespit etmek yerine bağışıklık sistemimizin verdiği yanıtı değerlendirerek, “halihazırda bir enfeksiyon var mı”, “geçirildi mi”, “akut dönemde mi” gibi soruları yanıtlayan test olma özelliğinde bir yöntemdir.

Soru: Kısa sürede sonuç veren testlerde pozitif çıkan testler yeniden PCR yöntemiyle tekrarlanıyor ve ona göre kişinin pozitif mi negatif mi olduğuna karar veriliyor. Hızlı testte pozitif çıkan kişi PCR testinde negatif sonuç verebiliyor. Hızlı testler güvenli değil mi?

Prof. Dr. Serakıncı: Bu, söz konusu hızlı testlerin güvenilir olmadığı anlamına gelmez sadece az önce bahsettiğim gibi her iki testin görüntülediği faktörlerin farklı olduğunu ifade eder. Şöyle açıklayayım; PCR ile bakılan, taranan hedefe ait yani bakteri, virüs, nükleik asit genomunun varlığını veya yokluğunu söylerken, kullanılmakta olan hızlı testlerde IgM ve IgG bağışıklık sistemimizin verdiği yanıta bağlı olarak bilgi verir. Çünkü IgG ve IgM pek çok enfeksiyon ajanlarına karşı kan sisteminde oluşan immünoglobulin tipleridir. Kabaca söyleyecek olursak, genellikle IgM arttığı durumlar viral, bakteriyel veya parazitik enfeksiyonların erken dönemleri ile karaciğer hastalığı gibi bazı kronik hastalıkların olduğu durumlardır. IgG ise genellikle IgM azaldıktan veya yok olduktan sonra yükselmeye başlar, enfeksiyonlara karşı uzun süreli savunmalarda rol oynar.

Test sonuçlarına örnekler ve anlamları

Bu bilgiler ışığında bir kaç örnekle sorunuzu yanıtlayacak olursak, PCR test sonucu pozitif, hızlı test sonucu IgM negatif ve IgG pozitif ise, “bu bireyin hastalığın geç veya tekrarlama döneminde olabileceğini ifade eder” şeklinde yorumlanır ve bu dönemde bulaştırıcılığın olabileceği şeklinde değerlendirilir. Covid-19 ile ilgili güncel bilimsel yayınlarda bu profildeki hastaların klasik klinik algoritmaya uymasa bile pozitif olarak değerlendirilmesi öne çıkmaktadır. Yani halk arasında “asemtomatik geçiriyor” veya “çok hafif belirtiler ile geçiriyor” dediğimiz tip olabileceği bilimsel yayınlarda dile getirilmektedir.

Bir başka örnek, sadece PCR pozitif, IgM ve IgG’si negatif olan bireylerde bireyin daha enfeksiyonun çok başında olabileceği şeklinde yorumlanması önerilmektedir ve bu aşamada da bulaşıçılık olasılığı vardır.

PCR ile IgM negatif sadece IgG pozitif ise “birey enfeksiyonun akut dönemini geçti, iyileşme dönemindedir” diye yorumlanması önerilmektedir. Yine bilimsel veriler iyileşme döneminde, hatta hastaneden taburcu olduktan sonraki 21 gün süresince virüsün bulaşabilme ihtimalinin varlığına vurgu yapıyor.

Aynı şekilde PCR negatif, IgM ve IgG pozitifse, birey enfeksiyonu hem geçirmekte hem de iyileşme dönemindedir anlamına gelebileceği ifade edilmektedir. Tabi ki burada PCR yanlış negatiflik veriyor anlamına da gelebileceği unutulmamalı ve klinik bulgularla diğer klinik tanı yöntemleriyle birlikte değerlendirilmelidir. Çünkü virüs seyiyesi bilinebilir sınırın altında veya PCR yanlış negatif olarak da yorumlanabilir. Bu tabloda da bulaşıcılık söz konusudur. 

Tüm bu anlattıklarım şu ana kadar Covid-19 konusunda elde edilen uluslararası veriler, paylaşılan tecrübeler ve bilimsel makaleler ışığında toparlanmış bilgilerdir.

Moleküler biyolojik tanı testlerini kimler yapmalı?

Tüm bu anlattıklarım ışığında, moleküler biyolojik tanı testlerinin tanı alanında yeterli tecrübesi olan uzman eğitimli kişilerce yapılması ve yine aynı şekilde uzman kişilerce yorumlanması, hatta birden fazla kişi tarafından yorumlanması önem arz etmektedir.

Her test ve yöntemde olduğu gibi gerçek zamanlı PCR testinde yanlış pozitiflik ve/veya negatiflik verme ihtimali vardır. Örneğin burundan sürüntü (nazofarengeal swap) ile olan çalışmalarda doğru örnek alımı çok önemlidir. Doğru örnek alınmaması sonucu çok etkiler. Burada şunu ifade etmek istiyorum, fazla mukozalı olma durumunda veya yeterli epitel hücresi olmaması durumunda virüse ait genom ya hiç izole edilemez veya ölçülebilir sınırın altında olur ki bu durumda PCR aşamasına geçildiğinde zaten hedef viral genom olmayacağından veya izole edilemediğinden test sonucu negatif olarak değerlendirilir veya ifade edilir ki bu da yanlış negatiflik olup, ciddi sıkıntılar doğurabilir.

“Teknolojinin olması doğru sonuca ulaşmak için yeterli değil”

Aynı şekilde bu tarz küçük genom arandığı veya izole edilmeye çalışıldığı durumlarda  yeterince örnek alınamaması veya alınsa bile içeriğinde çok düşük miktarda virüs olması durumunda robotik izolasyon kullanılması elde edilecek sonuçta sıkıntı yaratabilir. Çünkü izolasyon esnasında her izolasyon için kabul edilen bir kayıp oranı vardır ki, robotik izolasyonlarda bu kayıp oranı daha yüksektir ve bu durum tüm tecrübeli tanı çalışanlarınca göz önünde tutularak pek tercih edilmez. Edildiğinde bile yanlış negatifliğe neden olabilirliği bilinerek davranılır ve doğrulamalı çalışma yapılır. Bu nedenledir ki tanı laboratuvarlarında robotik izolasyonlar genellikle insan genomu gibi büyük genom izolasyonlarının yoğun yapıldığı durumlarda kulanılmaktadır. Yine aynı şekilde, aynı ortamda birden fazla kişi ve çoklu örneklerin yoğun izole edildiği ve çalışıldığı yerlerde güvenlik kabinleri içinde ve ortamda aerosol olarak uçuşan isolat partikülleri nedeniyle bulaş olarak yanlış pozitiflik de mümkündür.

Sonuç olarak gerekli teknolojinin olması doğru sonuca ulaşmak için yeterli değildir, tecrübeli profesyonellerin süreçte yerini alması doğru sonuca ulaşmada önemli rol oynar.

“Herhangi bir testin tek başına kullanılması yaklaşımı doğru değil”

Soru: Anlattıklarınızdan ve verdiğiniz örneklerden anlaşılan PCR testinin negatif çıkması da Covid-19 konusunda kesin sonucu göstermemektedir...

Prof. Dr. Serakıncı: Uluslararası deneyimler ve bilimsel çalışmalara göre, Covid-19’un tanısında herhangi bir testin tek başına kullanılması yaklaşımı doğru değil. PCR, kısa süreli testler denilen kart testleri, klinik tablo ve radyoloji birlikte değerlendirilmeli ve kesin sonuca varılmalıdır. Böylece asemptomatik ve hafif pozitifler gözden kaçırılmamış olur.

Unutmamalıyız ki bu virüs aşina olduğumuz bir virüs ailesinin hiç tanımadığımız bir üyesi. Virüsleri bulaşıcılık açısından kıyasladığında yeni tıp coronanın Ebola, MERS ve SARS’a göre bulaşıcılık oranı daha yüksek. Daha da kötüsü, semptomları günlerce kendini göstermiyor. Bu nedenle çok daha fazla kişiye bulaştırmanıza yol açıyor.

“Virüsun kan yoluyla geçtiğine dair bildirim yok”

Soru: Covid-19’la ilgili bazı testler kanla yapıldığına göre yeni coronavirüs kandan geçiyor mu?

Prof. Dr. Serakıncı: Virüsun kan yoluyla geçtiğine dair henüz bir bildirim yapılmamakla birlikte kan bankalarına kan verme durumlarında ilgili laboratuvarlarca gerekli testler ve kontroller yapılmaktadır. Bu güne kadar kan transfüzyonunda bu tarz bir virüs bulaş belirlenmemiştir.

“Kişisel mesafelendirme en büyük rolü oynayan silahımız”

Soru: Almanya’da vaka sayısı yüksek olmasına rağmen coronavirüsten ölüm oranı çok düşük. Bunu neye bağlıyorsunuz?

Prof. Dr. Serakıncı: Yapılan bilimsel yayınlar ve Alman televizyonu gibi kaynaklardan takip ettiğim kadarıyla, Almanya salgının ilk günlerinden itibaren enfeksiyon kümelerini iyi izlemek, test etmek ve kontrol altına almak için öncelikle teması azaltmaya yönelik önlemler almış ayrıca sadece bariz semptomatik ağır hasta ve yüksek risklileri test eden ülkelerden daha başarılı bir yol izleyerek öncelikle semptomatik ve onlarla yakın ve uzak temasta bulunanları test ederek daha geniş bir test politikası uygulamıştır. Tabi ki bireysel mesafe tedbiri uygulanarak daha da başarılı oldukları şu an için söylenebilir.

Aynı şekilde tüm İskandinav ülkelerinde mümkün olan her merkez ve imkanın kullanıldığı, bu bağlamda tecrübeli herkesin göreve çağrıldığı bir yaklaşımla şu anda oldukça başarılı bir profil çizilmektedir. Tabi ki burada tekrar altını çizmek isterim ki kişisel mesafelendirme en büyük rolü oynayan silahımızdır.

“Test uygulamalarını genişleterek dünyanın en başarılı ülkesi konumuna gelebiliriz”

Soru: WHO çok sayıda test yapılması çağrısı yaptı. Kuzey Kıbrıs’ta  bu güne kadar açıklanan bir günde yapılan en yüksek test sayısı 488. Bu sayıyı artırmak amacıyla Eski Başhekim Bülent Dizdarlı başta olmak üzere sağlık alanından pek çok kişi %98 doğruluk oranı olan PCR yöntemiyle daha fazla test yapılması için üniversite laboratuvarlarının da yetkilendirilmesi gerektiğini söylüyor. Sizin düşünceniz nedir ve her laboratuvar PCR yöntemini yapabilir mi?

Prof. Dr. Serakıncı: Evet, WHO ve bir çok ülkenin hastalık kontrol merkezleri (CDC) aynı çağrıyı yaptı ve pek çok ülke bu çerçevede test uygulamalarını genişletti, örneğin Türkiye, Güney Kıbrıs, Güney Kore ve tüm Avrupa ülkeleri... Bu noktada Sayın Dizdarlı’ya katılıyorum. Özellikle ada ülkesi ve yüksek nüfusa sahip olmayan bir ülke olduğumuzu düşünürsek biz de bu şekilde davranarak belki de bu konuda dünyanın en başarılı ülkesi konumuna gelebiliriz.

“İzlanda, en çok testi yaparak pandemiyi kontrol altına alan ülke oldu”

Şu anda bu konumda, eğer yanılmıyorsam en iyi örnek İzlanda. İzlanda’nın nüfusu 364 bin. İzlanda hükümeti geniş çaplı bir test uygulaması yaptı ve test konusunda son derece agresif bir test politikasının pandemi savaşının kalbini oluşturduğunu duyurarak, semptom göstermeyenlerin dahil test edilmesini istedi. Sonuçlar doğrultusunda da izlem, takip politikası uyguladı. Böylelikle İzlanda, şu anda dünyada en çok testi yaparak pandemiyi kontrol altına alan ülke oldu. Tüm ülkede sadece 218 pozitif vaka belirlendi. Bu vakaların büyük çoğunluğunun gönüllü olarak, semptomsuz test edilen kişilerden olduğu açıklandı. İlk grup gönüllüler arasında 1800 test yaptıklarını ve 19 pozitif bulduklarını görünce bu yolu takip ederek yayılmanın önüne geçtiklerini belirtiyorlar. İzlanda’da kısıtlı temas, kısmi sokağa çıkma yasağıyla aynı zamanda genişletilmiş testlerle pandemiyle savaşıldı ve şu an için görünen odur ki bu savaş kazanıldı.

Bu yaklaşım, büyük nüfuslu ülkeler için zor olsa da, bizim gibi küçük ülkelerde uygulanabilir bir yöntem olarak önümüze çıkmaktadır. Bu bağlamda Sayın Dizdarlı’ya katılıyorum. Bizim de İzlanda ile benzer nüfusa sahip bir ülke olduğumuzu göz önüne alarak uygun yetkilendirmelerle daha geniş bir tarama yapılabilir.

“Duyuruların tek elden ve şeffaf olarak yapılması gerekir”

Burada unutulmamalıdır ki, elde edilen sonuçlar her salgında olduğu gibi ve izlenmesi gereken doğru yaklaşım olması gerekçesiyle Sağlık Bakanlığı veya Covid-19 Koordinasyon Konseyi gibi yetkili mercilere bildirilerek, gerekli duyuruların tek elden ve şeffaf olarak yapılması gerekir.

Ayrıca WHO ve birçok CDC merkezi, Covid-19 tanısı amacıyla coronavirüs (SARS-CoV-2) için gerçek zamanlı PCR yapılırken yöntemin hassaslık ve spesifikliğini daha da artırmak amacıyla sadece bu virüsü hedefleyen PCR kullanılmasını şiddetle tavsiye etmektedir. Sonuçların eş zamanlı olarak klinik bulgularla doğru orantılı yapılan röntgen ve tomografi gibi radyolojik görüntülerin yanı sıra diğer pnömoni yani zatürre virüslerinin de paralel olarak PCR ile taranmasını tavsiye etmektedir. Sonucun diğer virüslerden kaynaklanmadığından  emin olmak ve diğer ihtimalleri dışlamak için burada özellikle üzerinde durulan nokta, diğer pnömoni virüsleriyle corona virüsünün aynı PCR panellinde çalışmamasıdır. Çünkü öyle kullanılması durumunda, düşük oranda coronavirüs taşıyan vakalarda bu virüse yönelik yanlış negatif sonuca ulaşılabilir. Bu nedenle de birden fazla merkezde doğrulamalı çalışmak, test yapmak salgında, hele böyle bir pandemide daha da önem kazanmaktadır. Yine bu nedenledir ki Türkiye, Güney Kıbrıs gibi bir çok ülke çok merkezli çalışmaya geçmiştir. 

Her laboratuvar PCR yapabilir mi?

Her laboratuvar PCR yapabilir mi sorunuza gelince, tanı alanında yeterli eğitim ve tecrübesi olan, aynı zamanda yürürlükte olan mevzuat kapsamında olan laboratuvarlarca PCR yapılabilir. Örneğin araştırma geliştirme (Ar-Ge) ve araştırma (research) merkezleri her ne kadar kalitesi yüksek seviyede araştırmalar yapsalar da tanı merkezi kapsamında değildirler. Çünkü yöntem bilmekle, sonuçları klinik verilerle birleştirerek yorumlamak ve klinik kullanıma sunmak farklıdır ve ayrı bir tecrübe ve uzmanlık gerektirmektedir. Böyle olmalıdır ki olası yanlış pozitiflik ve negatiflikler minimum seviyede olsun.

“Henüz pik noktasına gelmemiş olma ihtimalimiz yüksek”

Soru: Şu anda vaka sayımız 88 ve iki kayıp var. Dünyadaki örneklere bakarak, bundan sonra bizi ne tür gelişmelerin beklediğini söyleyebiliriz? Vaka sayısı bağlamında pik noktası ne olur ve ne kadar zaman sonra o noktaya ulaşmamızı öngörüyorsunuz?

Prof. Dr. Serakıncı: Bu soruya yanıt vermek için şu an erken olmakla beraber, benzer ülkelerin ve özellikle komşu yani en sık temasta olduğumuz ülkelerin pozisyonuna bakarak konuşacak olursak, henüz pik noktasına gelmemiş olma ihtimalimiz yüksek. Nisan ortası gibi bu tablo daha net olacaktır. Az önce belirttiğim gibi asemptomatik ve test edilmememiş bireylerin olma olasılığını ve en önemlisi virüsün 40 güne kadar asemptomatik bulaşıcılığı olma olasılığını da göz önüne alarak, kısmi hareketliliğe dönme dönemine ulaştığımız zaman bile 60 yaş üstündeki ve yüksek risk grubundaki kişilerin en az 3 hafta daha sınırlı temasının ve maskeli temasının sağlanmasının çok önemli olduğuna inanıyorum. Bu şekilde tüm ülkelerin korktuğu ve şimdiden konuşulmaya başlanan, tedbirlerin gevşetilmeden devam ettirilmesini gerektiren olası ikinci dalga karşısında hem tedbir almış, hem de büyüklerimizi daha sıkı koruma altına almış oluruz.

“İyimser temennim Mayıs sonu”

Soru: Sizce bu salgının ülkemizdeki etkisi ne zaman biter? Hayat ne zaman normale dönebilir veya dönebilecek mi?

Prof. Dr. Serakıncı: Muhakkak ki dönecektir ama ne zaman sorusuna yanıt vermek için biraz erken olmakla beraber hükümetin zamanında ve yerinde aldığı sınırların kapatılması, temasın azaltılmasına yönelik kısmi sokağa çıkma yasağı, izolasyon/karantina gibi tedbirler elimizdeki en güçlü silahtır ve başarımızı bu kurallara ne oranda uyduğumuz belirleyecek. Yukarıda bahsettiğim tedbir ve uygulamalara uyulursa Mayıs sonu diye iyimser bir temennide bulunabilirim, ki bu da ancak ülkeye girişlerde karantina ve izolasyon uygulamasını bir müddet daha devam ettirmek ve büyüklerimizin korunması şartıyla.

Coronavirüsle ilgili uluslararası veriler ve bilimsel makaleler ışığında sonuçların nasıl değerlendirilmesi gerektiğine dair öneriler

**Bilimsel veriler iyileşme döneminde (PCR negatif), hatta hastaneden taburcu olduktan sonraki 21 gün süresince virüsün bulaşabilme ihtimalinin varlığına vurgu yapıyor.*

FOTO: ARŞİV